Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Nowym Tomyślu
………………………………………..
dnia __________________
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
Wierzyciel(ka) ______________________________________________________________
(nazwisko i imię)
Zamieszkały(a) ______________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nazwa banku i nr rachunku wierzyciela, na który należy przekazywać wyegzekwowane należności:__________________________________________________________________
Telefon kontaktowy ___________________
Działający (a) w imieniu alimentowanych:
1) ______________________________ ur. ____________________________
2) ______________________________ ur. ____________________________
3) ______________________________ ur. ____________________________
4) ______________________________ ur. ____________________________
5) ______________________________ ur. ____________________________
Dłużnik(czka) _______________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a) ___________________________ syn(córka) ____________________________
(data i miejsce)
zamieszkały(a) ______________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Telefon kontaktowy ________________
PESEL__________________NIP_________________, Dowód Osobisty________________
Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok/protokół ugody/postanowienie Sądu ______________
w ______________________ z dnia __________________ sygnatura akt _______________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
- alimentów zaległych za czas od *_______________ do *______________
w sumie*____________________________ zł
- bieżących alimentów od *____________ po *_____________ zł miesięcznie wraz z zasądzonymi odsetkami: jak w wyroku **/ od_____________________ do dnia zapłaty **/bez odsetek**
- kosztów procesu______________ zł
- inne należności_________________________ w kwocie____________ zł
(podać rodzaj należności)
* wypełnić lub przekreślić, tak aby nie pozostawiać pustych miejsc
** niepotrzebne skreślić
Egzekucję proszę prowadzić według następujących sposobów: z ruchomości, z innych wierzytelności, z rachunków bankowych, wynagrodzenia za pracę, a zwłaszcza proszę skierować ją do:
- wynagrodzenia dłużnika: *** _________________________________________________
- ruchomości dłużnika: *** _________________________________________________
– rachunku bankowego dłużnika: *** _______________________________________________
– wierzytelności przypadających od: *** _____________________________________________
– innych praw majątkowych: *** _______________________________________________
– nieruchomości ***__________________________________________________________
*** jeżeli wierzyciel nie ma wiedzy w tym zakresie, należy wpisać „w/g ustaleń komornika”
______________________
(podpis wierzyciela)
Oświadczam, iż zostałem (am) pouczony (a) zgodnie z art. 136 kpc o obowiązku zawiadomienia o każdej zmianie miejsca swojego zamieszkania i wiem, iż w razie zaniedbania tego obowiązku pisma kierowane do mojej osoby pozostaną w aktach sprawy ze skutkiem doręczenia.
POUCZENIA:
1) W przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów (dwa miesiące), wierzyciel/wierzycielka może składać wniosek o przyznanie świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego.
2) Wierzyciel/wierzycielka ma obowiązek powiadamiać komornika o każdej otrzymanej od dłużnika kwocie alimentów.
3) W przypadku niezasadnego złożenia wniosku egzekucyjnego, to jest w przypadku, gdy dłużnik płaci alimenty bezpośrednio do rąk wierzyciela/wierzycielki – wierzyciel/wierzycielka będzie obciążony(a) kosztami egzekucji.
________________________________________
(zapoznałam (em) się z pouczeniami, podpis wierzyciela )